Recto-sigmoïdoscopie

La recto-sigmoïdoscopie (RS) est, avec l’Hemoccult (H), le seul examen qui réponde aux conditions requises pour le dépistage de masse du cancer colorectal (CCR).


Efficacité        

Certes, le niveau de preuve de l’efficacité de la RS pour diminuer la mortalité par CCR est inférieur à celui de l’H. Il est cependant suffisamment convaincant pour que de nombreuses guidelines, en particulier aux Etats-Unis, recommandent la réalisation d’une RS tous les 5 à 10 ans à partir de l’âge de 50 ans. Les preuves d'efficacité de la RS dans le dépistage et la prévention du CCR s'accumulent : Quatre études cas-témoins et une étude prospective de cohorte ont démontré que la RS permet en théorie de réduire la mortalité et l'incidence du CCR dans la zone explorée1-6. La diminution théorique de mortalité par CCR est évaluée entre 30% et 59 %. L'efficacité réelle de la RS n'est pas connue. Un essai contrôlé randomisé de petite taille (n = 799) a montré que la RS suivie d’une coloscopie avec polypectomie en cas de polype permettait de diminuer de 80 % l’incidence du CCR au prix d’un excès de mortalité globale principalement d’origine cardio-vasculaire.

Trois études randomisées contrôlées sont en cours aux Etats-Unis, en Grande-Bretagne et en Italie dont les résultats ne seront connus que dans quelques années. L’efficacité réelle dépend de l'acceptabilité de l'examen qui conditionne le taux de participation de la population. Ce taux varie selon les études de 20 à 80 % et se situe entre 20 et 50 % dans les pays européens proches de la France : Italie, Grande-Bretagne, Irlande.


Tolérance        

Les études qui ont évalué la tolérance de la RS sur un grand nombre d’examens de dépistage ont montré qu’une douleur sévère n’est rapportée que dans 0,8 à 2,7 % des cas. La douleur est au contraire légère ou absente dans 69 à 91,5 % des cas. L’examen est moins douloureux que ce à quoi les personnes s’attendaient dans 30 à 69 % des cas. 98 % des personnes évaluées sont satisfaites et heureuses d’avoir fait l’examen.


Rendement        

La RS suivie d'une coloscopie en cas de lésion néoplasique permet de détecter 68 % à 79 % des cancers et adénomes à haut risque. C’est entre 55 et 64 ans que la RS offre le meilleur rendement : l’incidence des lésions néoplasiques augmente avec l’âge après 50 ans et après 65 ans la proportion des lésions du colon droit augmente. La présence d’un polype adénomateux, quelle qu’en soit la taille, dans le colon distal (rectum ou sigmoïde) est associée à une augmentation de la prévalence des lésions néoplasiques, adénome ou cancer, dans le colon proximal (Odds ratio = 2,40). C’est la raison pour laquelle la découverte lors de la RS d’un cancer ou d’un adénome quelle qu’en soit la taille conduit à la réalisation d’une coloscopie.


Evaluation        

La RS n'a jamais été évaluée en France dans le cadre du dépistage du CCR. C’est un examen mal connu de la population et sa réputation n’est pas très bonne. Les possibilités offertes par la RS en matière de dépistage du CCR sont méconnues des médecins généralistes français pour lesquels cet examen est réputé douloureux. La RS souffre de plus d’une mauvaise image auprès des gastroentérologues français. Pour la plupart d’entre eux, il s’agit d’un examen incomplet qui, de plus, est mal remboursé par la sécurité sociale : dans l’état actuel de la nomenclature et compte tenu du coût réel de l’examen, le gastroentérologue ne gagne pas d’argent en réalisant une RS (et en perd même parfois).


Association Recto-sigmoïdoscopie - Hemoccult        

Il existe un intérêt théorique à associer Hémoccult et Recto-sigmoïdoscopie: ces deux tests sont complémentaires. L'H est moins sensible pour détecter les cancers du rectum (et du sigmoïde ?) que les cancers plus haut situés. Les deux tiers des cancers d'intervalle des deux essais H en Grande-Bretagne et au Danemark étaient accessibles à la RS. Deux essais contrôlés randomisés ont montré que malgré une compliance réduite, l'association H + RS permettait de détecter 4 à 5 fois plus de lésions néoplasiques significatives que l'H seul7,8. Une étude a montré que la RS identifiait 70,3 % des personnes avec lésion néoplasique avancée, le test H 23,9 % et que l’adjonction d’un test H à la RS permettait d’en identifier 75,8 %. Une évaluation mathématique a montré que l'association H + RS avait le meilleur rapport coût-efficacité théorique de toutes les modalités de dépistage. Un modèle mathématique suggère que l’addition d’une RS à une campagne H permettrait d’éviter 21 % de décès par CCR supplémentaires.

Au total, il existe des arguments théoriques qui suggèrent que l’association H + RS permet de détecter plus de lésions néoplasiques significatives que chacun des 2 tests séparément. L’efficacité réelle de cette association n’est pas connue.

En cas d’association H + RS, il faut faire le test H en premier. S’il est positif, il faut faire une coloscopie ; s’il est négatif on peut suggérer la réalisation d’une RS tous les 5 à 10 ans, le meilleur rendement de la RS se situant entre 55 et 64 ans. Si le test H est négatif, il faut le renouveler ensuite tous les 2 ans.


Références

  • 1 Selby JV et al. A case-control study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer. N Engl J Med 1992;326:653-7.
  • 2 Newcomb PA et al. Screening sigmoidoscopy and colorectal cancer mortality. J Natl Cancer Inst 1992;84:1572-5.
  • 3 Muller AD, Sonnenberg A. Protection by endoscopy against death from colorectal cancer. A case-control study among veterans. Arch Intern Med 1995;155:1741-8.
  • 4 Müller AD, Sonnenberg A. Prevention of colorectal cancer by flexible endoscopy and polypectomy. A case-control study of 32 702 veterans. Ann Intern Med 1995;123:904-10.
  • 5 Kavanagh AM et al. Screening endoscopy and risk of colorectal cancer in United States men. Cancer Causes Control 1998;9:455-62.
  • 6 Slattery ML et al. Colon cancer screening, lifestyle, and risk of colon cancer. Cancer Causes Control 2000;11:555-63.
  • 7 Berry DP et al. Randomized trial of the addition of flexible sigmoidoscopy to faecal occult blood testing for colorectal neoplasia population screening. Br J Surg 1997;84:1274-6.
  • 8 Rasmussen M et al. Possible advantages and drawbacks of adding flexible sigmoidoscopy to Hemoccult-II in screening for colorectal cancer. Scand J Gastroenterol 1999;1:73-8.




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