Dépistage du cancer colorectal : enquête auprès des médecins généralistes d’un département français.

Colorectal cancer screening : a survey of french general practitioners

Bernard Denis, Philippe Perrin, Anne-France Cailleret, Francis Guth, Marcel Ruetsch, Patrick Strentz
Association pour le Dépistage du Cancer colorectal dans le Haut-Rhin (ADECA 68)

TITRE COURANT : Dépistage du cancer colorectal par les médecins généralistes


Nom et adresse de l’auteur responsable de la correspondance pour le manuscrit :

Nom et adresse de l’auteur pour les demandes de tirés à part :

  • Docteur Bernard DENIS
    Service de Médecine A
    Hôpitaux civils - 68024 COLMAR Cedex

    Téléphone : 03 89 12 40 97
    Fax : 03 89 12 45 33

    E-mail : bernard.denis@ch-colmar.rss.fr


Résumé        
Objectifs

évaluer les connaissances, les convictions, les pratiques et les attentes des médecins généralistes d’un département français vis-à-vis du dépistage du cancer colorectal avant le démarrage d’une campagne de dépistage organisé.


Méthodes

une enquête postale était réalisée en 2002 auprès des 600 médecins généralistes du département du Haut-Rhin.


Résultats

62 % ont répondu. 85 % recherchaient régulièrement les antécédents familiaux de cancer colorectal. Le dépistage individuel du cancer colorectal était proposé régulièrement par 92 % des médecins en présence d’antécédent familial (86 % par coloscopie) et par 20 % en l’absence d’antécédent (69 % par recherche de sang occulte dans les selles). 75 % ne connaissaient pas les recommandations de la conférence de consensus de 1998. 53 % prescrivaient régulièrement la recherche de sang occulte dans les selles, surtout pour du dépistage en cas d’antécédent familial et pour l’exploration de symptômes, principalement anémie ferriprive et altération de l’état général. 77 % prescrivaient une coloscopie en cas de recherche de sang occulte dans les selles positive. 54 % s’étaient faits personnellement dépister. 56 % estimaient que le dépistage de masse permettait de diminuer beaucoup la mortalité par cancer colorectal et la majorité d’entre eux était favorable à la future campagne de dépistage organisé.


Conclusions

Le dépistage du cancer colorectal est moins prescrit que le dépistage des cancers féminins. Les recommandations actuelles sont méconnues des médecins généralistes. Les opinions et pratiques sont très hétérogènes et la prescription de recherche de sang occulte dans les selles est souvent inappropriée. Une formation des médecins généralistes au dépistage est nécessaire. Une clarification des recommandations et de la politique de dépistage du cancer colorectal est souhaitable en France.


Mots clefs : cancer colorectal ; dépistage ; médecin généraliste ; recommandations ; recherche de sang occulte dans les selles ; rectosigmoïdoscopie ; coloscopie.


Introduction        

Avec 36 000 nouveaux cas par an, le cancer colorectal (CCR) est le troisième cancer le plus fréquent en France après les cancers du sein et de la prostate1. Avec plus de 430 nouveaux cas et plus de 200 décès par an l’incidence et la mortalité par CCR du département du Haut-Rhin sont parmi les plus élevées de France et d’Europe2. Le département du Haut-Rhin est l’un des 22 départements français pilotes qui vont organiser le dépistage de masse du CCR à partir de l’année 2003. Conformément au cahier des charges national, la campagne de dépistage organisé reposera sur la réalisation d’un test Hemoccult tous les deux ans par la population des deux sexes âgée de 50 à 74 ans. La distribution des tests à la population cible sera assurée principalement par les médecins généralistes (MG) puisque leur rôle essentiel a été démontré pour obtenir un taux de participation satisfaisant en France3-6. Un travail préalable d’information et de formation des MG sera nécessaire pour obtenir leur adhésion et leur participation active à cette campagne. Le but de ce travail était de faire un état des lieux des connaissances, des convictions, des pratiques et des attentes des MG vis à vis du dépistage du CCR afin de mieux adapter la communication, la formation et l’organisation de la future campagne de dépistage de masse du CCR dans le département du Haut-Rhin.


Méthodes        

un groupe de travail a été constitué comportant 7 MG, 2 gastroentérologues, un médecin de Centre d’Examens de Santé de la Sécurité Sociale et le médecin directeur de l’Association pour le Dépistage du Cancer colorectal dans le Haut-Rhin (ADECA 68). Ce groupe s’est réuni à 4 reprises pour rédiger un questionnaire comportant 19 questions : 2 sur le dépistage des cancers, 10 sur le dépistage du CCR, 3 sur la recherche de sang occulte dans les selles (RSOS) et 4 sur la future campagne de dépistage organisé du CCR dans le Haut-Rhin. Le questionnaire demandait de plus à chaque MG de préciser son âge, son sexe, son type de clientèle et son activité hebdomadaire moyenne. Le MG qualifiait sa clientèle de rurale lorsque l’agglomération comportait moins de 2 000 habitants, urbaine lorsqu’elle comportait plus de 10 000 habitants et semi-rurale entre ces deux seuils. L’activité était chiffrée par le nombre moyen d’actes hebdomadaires en 3 catégories : inférieur à 80, entre 80 et 120, et supérieur à 120 actes hebdomadaires. Une première version du questionnaire était testée sur un groupe de 15 MG au cours d’une soirée de Formation Médicale Continue. La version définitive du questionnaire était rédigée sous 2 formes : une forme papier et une forme électronique (logiciel Surveyor manager). La liste des MG du département était établie en croisant les données de 3 sources : la liste des MG inscrits à l’Ordre des Médecins du département du Haut-Rhin, y compris homéopathes et acupuncteurs, le fichier ADELI transmis par la Direction Départementale de l’Action Sanitaire et Sociale et l’annuaire téléphonique du département. Le questionnaire papier était adressé par courrier en septembre 2002 à tous les MG du département, soit 630 médecins. Ils se répartissaient en 77 % d’hommes de 50 ans d’âge moyen et 23 % de femmes de 45 ans d’âge moyen. Le questionnaire électronique était adressé 3 jours après par courrier électronique à 200 MG dont l’adresse nous était connue. 379 médecins n’ayant pas répondu dans un délai de 15 jours étaient relancés par téléphone. Les réponses étaient anonymisées puis saisies sur un tableur EXCEL (Microsoft). Les résultats de l’enquête ainsi que les « bonnes réponses » aux questions posées étaient résumés dans un courrier adressé à tous les MG du département 6 mois après l’enquête, juste avant le démarrage de la campagne de dépistage organisé.


Résultats        

30 médecins avaient des modes d’exercice particuliers tels que l’angiologie ou l’acupuncture exclusive et n’exerçaient pas la médecine générale. Sur les 600 médecins qui exerçaient effectivement la médecine générale, 374 ont répondu (62 %) dont 23 par courrier électronique. Les MG ayant répondu se répartissaient en 81 % d’hommes de 49 ans d’âge moyen et 19 % de femmes de 44 ans d’âge moyen. 23 % d’entre eux qualifiaient leur clientèle de rurale, 38 % de semi-rurale et 39 % d’urbaine. 13 % faisaient moins de 80 actes hebdomadaires et 38 % plus de 120 actes.

66 % des MG déclaraient prescrire régulièrement (modérément et beaucoup) le dépistage individuel du CCR alors qu’ils étaient respectivement 98 %, 83 % et 88 % à prescrire régulièrement le dépistage individuel des cancers du sein, du col utérin et de la prostate (tableau I). La prescription du dépistage individuel du CCR n’était influencée ni par le sexe du MG, ni par son type de clientèle, ni par son volume d’activité.
56 % des MG estimaient que le dépistage de masse organisé en population générale permettait de diminuer beaucoup la mortalité par CCR (tableau II). Ils étaient respectivement 69 %, 81 % et 44 % à l’estimer pour les dépistages de masse des cancers du sein, du col utérin et de la prostate. 95 % des MG pensaient que l’efficacité de la RSOS pour le dépistage de masse du CCR était scientifiquement démontrée (permettait de diminuer la mortalité par CCR). Ils étaient respectivement 37 %, 13 % et 21 % à penser que la coloscopie, la recto-sigmoïdoscopie (RS) et le toucher rectal permettaient de diminuer la mortalité par CCR dans le cadre d’un dépistage de masse.

44 % des MG déclaraient rechercher systématiquement les antécédents familiaux de CCR chez leurs patients, 41 % souvent, 13 % parfois et 2 % rarement. En présence d’antécédent familial de CCR, 92 % des MG déclaraient prescrire souvent ou systématiquement un examen de dépistage du CCR. Dans ce cas, 86 % des MG prescrivaient souvent ou toujours une coloscopie, 53 % une RSOS, 18 % une RS et 14 % l’association RSOS et RS. 65 % des MG déclaraient ne jamais prescrire de lavement baryté (LB) dans ce cas et 15 % n’en prescrivaient qu’un peu. En l’absence d’antécédent familial de CCR, 10 % des MG ne prescrivaient jamais de dépistage du CCR, 27 % rarement, 43 % parfois, 17 % souvent et 3 % systématiquement. En l’absence d’antécédent familial, l’examen de dépistage habituellement prescrit était la RSOS par 69 % des MG et la coloscopie par 6 %. 7 % des MG laissaient le choix de l’examen de dépistage à la personne dépistée après l’avoir informée. Les résultats concernant l’âge de prescription d’un examen de dépistage sont indiqués dans le tableau III. A la question « prescrivez-vous un examen de dépistage du CCR à la demande de la personne ? », 3 % des MG déclaraient ne jamais prescrire, 15 % rarement, 20 % souvent et 18 % systématiquement.
75 % des MG déclaraient ne pas connaître les recommandations de la conférence de consensus de 1998 sur le cancer du colon et ne pas les avoir sous la main dans leur bureau de consultation. Les réponses des MG à 6 cas cliniques simulés sont indiquées dans le tableau IV.

21 % des MG déclaraient prescrire beaucoup de RSOS, 33 % modérément, 26 % un peu, 16 % rarement et 4 % pas du tout. Les indications de prescription d’une RSOS les plus fréquentes étaient le dépistage d’une personne ayant des antécédents familiaux de CCR (68 % des MG déclaraient prescrire souvent ou systématiquement une RSOS dans ce cas), l’exploration d’une anémie ferriprive (77 %) ou d’une altération de l’état général (68 %). Ils étaient respectivement 33 % à prescrire souvent ou systématiquement une RSOS pour le dépistage d’une personne sans antécédent familial de CCR, 29 % pour l’exploration d’une constipation, 29 % pour l’exploration de douleurs abdominales et 23 % pour l’exploration d’une diarrhée chronique. En cas de RSOS positive, 77 % des MG proposaient la réalisation d’une coloscopie. Ils étaient 12 % à proposer de refaire une RSOS et 4 % à proposer la réalisation d’une RS. 7 % d’entre eux ne répondaient pas à cette question. 30 % des MG estimaient la RS modérément ou très douloureuse et 71 % modérément ou très désagréable. 94 % estimaient que la RS n’était pas ou peu dangereuse.

54 % des MG s’étaient fait personnellement dépister pour le CCR ou avaient l’intention de le faire : 59 % par RSOS ; 38 % par coloscopie ; 2,5 % par RS et 0,5 % par LB. 14 % s’étaient fait dépister entre 40 et 44 ans, 34 % entre 45 et 49 ans, 34 % entre 50 et 54 ans, 15 % entre 55 et 59 ans et 3 % entre 60 et 64 ans.
Les facteurs considérés par les MG comme les plus incitatifs pour leur participation active à la future campagne de dépistage organisé du CCR étaient dans l’ordre :

  • 1) les preuves d’efficacité du test Hemoccult (93 %) ;
  • 2) les preuves d’efficacité du dépistage de masse (92 %) ;
  • 3) le service rendu à leurs patients (87 %) ;
  • 4) leur intérêt pour la prévention (86 %) ;
  • 5) la clarification de la stratégie de dépistage (79%) ;
  • 6) l’amélioration de la qualité des soins (78 %) ;
  • 7) la gratuité du test Hemoccult (76 %).


La rémunération supplémentaire du MG prescripteur d’Hemoccult était le facteur le moins incitatif, considéré comme pas ou peu incitatif par 57 % des MG. En cas de rémunération supplémentaire, 35 % des MG souhaitaient que la prescription d’Hemoccult soit rétribuée par test remis, 32 % par test réalisé et 33 % au forfait. 52 % des MG souhaitaient que la prescription d’Hemoccult soit incluse dans une consultation de prévention cotée par un « C lourd » et 48 % ne le souhaitaient pas. 34 % des MG ne souhaitaient pas de formation spécifique sur le dépistage du CCR. Les mots qui qualifiaient le mieux la position des MG vis-à-vis de la future campagne de dépistage organisé du CCR dans le département étaient dans l’ordre :

  • 1) utile (57 %) ;
  • 2) convaincu (35 %) ;
  • 3) intéressé (31 %) ;
  • 4) efficace (20 %) ;
  • 5) motivé (18 %) ;
  • 6) mobilisé (17 %) ;
  • 7) valorisant (17 %) ;
  • 8) enfin ! (16 %) ;
  • 9) enthousiaste (14 %) ;
  • 10) wait and see (13 %).



Discussion        

la participation active des MG conditionne le succès de toute campagne de dépistage. En effet, le conseil du MG (l’absence de conseil) est la principale raison pour laquelle la personne cible fait (ne fait pas) le test de dépistage3-5, 7. L’importance du rôle accordé au MG dans la future campagne de dépistage organisé du CCR dans le département du Haut-Rhin a motivé la réalisation de cette enquête. Il s’agissait de mieux percevoir l’état des connaissances, des convictions, des pratiques et des attentes des MG du département avant d’entreprendre toute action d’information ou de formation en prévision de la campagne. Cette enquête n’était pas une véritable enquête de pratiques puisqu’elle n’évaluait pas ce que les MG faisaient effectivement dans leur pratique quotidienne, mais ce qu’ils déclaraient faire. Le taux de réponses à l’enquête était de 62 %, comparable aux taux obtenus dans d’autres enquêtes analogues8-12. Ce taux n’a pu être atteint que grâce aux relances téléphoniques. Le dépistage du CCR était le dépistage le moins prescrit par les MG (66 %). Le dépistage des cancers féminins était nettement plus prescrit : 98 % pour le sein et 83 % pour le col utérin. Les mêmes constatations ont été faites aux USA13, 14. Ces taux déclaratifs de prescription sont probablement surévalués puisqu’il a été démontré que les médecins ont tendance à surestimer leur adhésion aux recommandations en matière de prévention14-17. Les cancers féminins ont bénéficié de plusieurs campagnes médiatiques de sensibilisation. Des campagnes pilotes de dépistage organisé des cancers du sein (ADEMAS) et du col utérin (EVE) ont débuté en Alsace en 1989 et 1994 respectivement. Il existe de plus un « programme national de dépistage systématique du cancer du sein » depuis 1994. Les femmes sont généralement plus attentives à leur santé que les hommes et le recours spontané à la mammographie et au frottis cervical dans le cadre du dépistage individuel est fréquent en France18, 19. Le succès du dépistage du cancer de la prostate par le dosage de l’Antigène Spécifique de la Prostate est plus surprenant puisqu’il ne repose sur aucune preuve d’efficacité et qu’il n’est pas recommandé par l’Agence Nationale d’Accrétidation et d’Evaluation en Santé20. Ce succès est probablement lié à la simplicité du dosage, à la médiatisation de ce cancer en France, à la pression exercée par l’industrie pharmaceutique sur les médecins et à la pression que représente la demande des patients. Le dépistage du CCR souffre quant à lui de sa relative difficulté, d’un déficit d’image lié aux matières fécales et d’une absence de politique claire de dépistage. Le test Hemoccult a lui-même souffert de sa sensibilité médiocre et des polémiques qui ont agité le secteur sanitaire français quant à son utilisation dans le cadre du dépistage individuel21. Les MG étaient plus nombreux à être convaincus de l’efficacité du dépistage de masse des cancers du col utérin et du sein (respectivement 81 % et 69 %) que du CCR (56 %). Les preuves d’efficacité du dépistage de masse du CCR par Hemoccult s’accumulent22-28 et sont moins controversées que pour les cancers du sein19 et du col. Ce sera le rôle du travail d’information et de formation de la campagne d’en convaincre les MG du département.

La recherche des antécédents familiaux de CCR semble être une pratique courante puisque 85 % des MG déclaraient les rechercher souvent ou systématiquement. Cette recherche conduit le plus souvent à la prescription d’un test de dépistage du CCR : 92 % des MG déclaraient prescrire systématiquement ou souvent un test de dépistage en présence d’antécédents familiaux de CCR alors que seuls 20 % déclaraient en prescrire en l’absence d’antécédent. Ces résultats sont comparables à ceux obtenus par Martyres et al. en Australie où 95 % des MG proposaient un dépistage à une personne ayant des antécédents familiaux alors qu’ils n’étaient que 14 % à le proposer en l’absence d’antécédent12.

75 % des MG ne connaissaient pas les recommandations de la conférence de consensus de 1998 sur le cancer du colon et ne les avaient pas sous la main dans leur bureau de consultation29. Dans une enquête australienne analogue, plus de la moitié des MG ne disposaient pas des « guidelines » éditées par l’Australian Gastroenterology Institute et l’Australian Cancer Society12. Ces mauvais résultats illustrent le fait que les recommandations des conférences de consensus sont souvent méconnues des professionnels et n’ont qu’une faible influence sur leur pratique quotidienne30.

La conférence de consensus de 1998 donne des règles précises pour le dépistage du CCR chez les personnes à risque élevé ou très élevé29. Ces règles semblent connues pour ce qui concerne les situations simples et claires : 80 % des MG prescrivaient une coloscopie à une femme asymptomatique de 45 ans dont la mère aurait eu un CCR à l’âge de 50 ans. Par contre les situations pour lesquelles l’état des connaissances ne permettait pas d’établir des recommandations conduisaient à des pratiques plus hétérogènes : 37 % des MG prescrivaient une coloscopie et 41 % une RSOS à une femme de 45 ans dont le père aurait eu un CCR à l’âge de 80 ans ; 69 % des MG prescrivaient une coloscopie et 17 % une RSOS à une femme de 45 ans dont le frère aurait eu un polype à l’âge de 40 ans.

Les recommandations de la conférence de consensus de 1998 concernant les personnes à risque moyen sont floues et d’application difficile en pratique29. Le problème est le même en Australie12. Seule une minorité des MG les respecte. Chez une personne à risque moyen, 7 % des MG prescrivaient le test de dépistage choisi par la personne après l’avoir informée des différentes possibilités et 10 % ne prescrivaient jamais de dépistage. Dans cette situation, 69 % des MG déclaraient prescrire une RSOS alors que la conférence de consensus ne recommandait son utilisation que dans le cadre d’un dépistage organisé29. Si la tranche d’âge de 50 à 74 ans est la référence pour le dépistage du CCR dans la population à risque moyen, un grand nombre de MG étaient hors limites : 38 % débutaient le dépistage trop tôt, avant l’âge de 50 ans et 12 % trop tard, après l’âge de 55 ans ; 10 % arrêtaient le dépistage trop tôt, avant l’âge de 70 ans et 56 % trop tard, après l’âge de 75 ans. Les mêmes constatations ont été faites aux USA15, 17, 31. En pratique quotidienne, chez une personne à risque moyen, seuls les MG des 22 départements français pilotes pour le dépistage de masse du CCR disposent d’une offre claire de dépistage qui respecte les recommandations de la conférence de consensus, à savoir la prescription d’un test Hemoccult tous les 2 ans dans le cadre d’une campagne de dépistage organisé. De quelle offre de dépistage disposent les MG des autres départements, soit les trois-quarts des MG français ? S’ils veulent respecter les recommandations de la conférence de consensus, ils ont le choix entre

  • 1) ne jamais proposer de dépistage dans cette situation et
  • 2) proposer une coloscopie aux personnes demandeuses d’un dépistage.

L’absence de solution intermédiaire conduit les MG dans une situation difficile : peut-on ne jamais proposer de dépistage lorsque l’on connaît la fréquence et la gravité du CCR ? Peut-on ne proposer un dépistage qu’aux personnes informées, soucieuses de leur santé, demandeuses d’un dépistage et dans ce cas exclusivement par coloscopie ? En l’absence de politique claire de dépistage du CCR, les MG sont livrés à eux-mêmes. Il a été démontré que lorsque les recommandations ne sont pas claires, la prescription d’un test de dépistage par le MG est influencée par la présence d’antécédents familiaux, la crainte du patient vis-à-vis du cancer et son attente vis-à-vis du test32. La clarification de la stratégie de dépistage du CCR était considérée par 79 % des MG de notre enquête comme l’un des facteurs les plus incitatifs pour leur participation active à la campagne de dépistage organisé.

Les MG français semblent moins sensibilisés au dépistage du CCR que les MG américains : dans notre enquête 28 % des MG déclaraient prescrire beaucoup de dépistage du CCR alors que 85 % des MG américains et près de 100 % des internistes déclaraient en prescrire en routine31, 33. De même, alors que 81,5 % des MG américains avaient bénéficié personnellement d’un dépistage, seuls 54 % des MG de notre enquête s’étaient fait dépister31. Les modalités de dépistage personnel des MG étaient identiques pour la coloscopie (21 % des MG français vs 22 % des MG américains) et pour la RSOS (32 % des MG français vs 23 % des MG américains). Par contre, l’utilisation de la RS était très différente : 1 % des MG français vs 51 % des MG américains. La RS est probablement sous-employée en France. Les preuves d’efficacité de la RS s’accumulent34-37 et elle est recommandée par plusieurs « guidelines », en particulier américaines38-41. Elle est souvent prescrite comme examen de dépistage individuel aux USA17, 33, 42. Dans notre enquête, aucun MG ne citait la RS comme examen de dépistage chez une personne sans antécédent familial de CCR. Seuls 13 % des MG considéraient que l’efficacité de la RS pour le dépistage de masse du CCR était démontrée (95 % pour la RSOS et 37 % pour la coloscopie). L’image de marque de la RS auprès des MG n’est pas très bonne : certes, 94 % des MG estimaient que la RS n’était pas ou peu dangereuse, mais 30 % l’estimaient modérément ou très douloureuse et 71 % modérément ou très désagréable. Les MG étaient légèrement plus interventionnistes pour leur dépistage personnel que pour celui de leur patientèle : 21 % d’entre eux avaient bénéficié d’une coloscopie de dépistage alors que seuls 6 % en prescrivaient à leurs patients en l’absence d’antécédent familial. De même 48 % s’étaient faits dépister avant l’âge de 49 ans alors que 38 % prescrivaient un dépistage à leurs patients avant cet âge. Ces constatations ont été faites dans d’autres enquêtes analogues31.

Seuls 77 % des MG déclaraient prescrire une coloscopie en cas de RSOS positive. Ce pourcentage est comparable aux 69 % de l’enquête de Martyres et al. en Australie12, meilleur que les 40 % de l’enquête de Hawley et al. aux USA17 ou les 51 % de l’enquête de Berry et al. en Nouvelle Zélande10. Il doit encore s’améliorer grâce à la formation des MG dans le cadre de la future campagne de dépistage organisé. De même cette formation devra permettre de réduire significativement la proportion importante de MG qui utilisent la RSOS à titre diagnostique pour l’exploration de certains symptômes. Là encore, les MG français font mieux que les médecins américains. Dans notre enquête 30 % des MG déclaraient prescrire régulièrement une RSOS pour l’exploration de douleurs abdominales alors que 83 % des MG et 79 % des gastro-entérologues américains déclaraient le faire31, 43. Dans notre enquête, 29 % des MG déclaraient prescrire régulièrement une RSOS pour l’exploration d’une constipation alors que 94 % des MG et 86 % des gastro-entérologues américains déclaraient le faire pour une modification du transit31, 43. Dans notre enquête, les MG utilisaient la RSOS à titre diagnostique essentiellement pour l’exploration d’une anémie ferriprive (78 %) ou d’une altération de l’état général (68 %). 64 % des MG néo-zélandais estimaient que la RSOS pouvait être utile pour le diagnostic de symptômes digestifs tels que modification du transit ou rectorragies10. Les mêmes constatations ont été faites en Australie44.

Les facteurs les plus incitatifs pour une participation active des MG à la future campagne de dépistage organisé étaient d’abord d’ordre scientifique : l’existence de preuves d’efficacité du test Hemoccult et du dépistage de masse. Ces facteurs pourront et devront être développés lors de la campagne d’information et de formation des MG. Il en est de même pour les autres facteurs jugés incitatifs par les MG : service rendu aux patients, intérêt pour la prévention, clarification de la stratégie de dépistage, amélioration de la qualité des soins. A contrario, 57 % des MG ont répondu qu’une rémunération supplémentaire du MG prescripteur n’était pas ou peu incitative pour une prescription active d’Hemoccult. Ces chiffres doivent être interprétés avec prudence car on sait que dans une telle enquête la personne interviewée est tentée de donner « la bonne réponse » attendue par l’enquêteur plutôt que son opinion réelle. De plus, les expériences françaises antérieures de dépistage de masse du CCR ont montré que l’absence de rémunération supplémentaire du MG prescripteur était un motif d’échec4, 6. Cette enquête n’a pas permis de tirer de conclusion sur les souhaits des MG concernant leurs modalités de rétribution car les opinions étaient très partagées.

Dans une enquête analogue portant sur le cancer du sein, 75 % des MG exprimaient un sentiment d’exclusion vis-à-vis des programmes de dépistage organisé7. Le dépistage organisé du CCR accorde un rôle central au MG qui devrait lui permettre de se sentir moins exclu que pour le dépistage du cancer du sein.

34 % des MG ne souhaitaient pas de formation sur le dépistage du CCR. Une formation des MG est cependant nécessaire pour développer leurs connaissances en matière de CCR et de dépistage, corriger certaines erreurs relevées dans cette enquête et optimiser leur participation active à la future campagne. Il sera donc nécessaire d’imaginer des solutions pour former les MG ne souhaitant pas de formation : rétribution de leur participation aux séances de Formation Médicale Continue ; formation individuelle à la carte, par un pair, par CD Rom ou par internet45.


Conclusion        

Cette enquête préalable au démarrage d’une campagne de dépistage organisé du CCR a permis d’informer les 600 MG du département du projet de campagne de dépistage et de les sensibiliser au dépistage des cancers. Elle a permis de montrer que l’état d’esprit des MG était globalement favorable à ce projet et d’encourager les organisateurs de la campagne. Elle a révélé les erreurs de connaissances, de convictions et de pratiques à corriger et contribuera à mieux adapter les plans de communication et de formation des MG pour la future campagne. Elle a montré que, malgré son efficacité démontrée, le dépistage du CCR était moins prescrit que le dépistage des cancers féminins ou du cancer de la prostate. Elle a montré que les recommandations actuelles en matière de dépistage du CCR étaient méconnues des MG avec pour conséquences des opinions et des pratiques très hétérogènes ainsi qu’une prescription de RSOS souvent inappropriée. Ces constatations rendent souhaitables une formation des MG au dépistage ainsi qu’une clarification des recommandations et de la politique de dépistage du CCR en France.


Les auteurs remercient :

  • Les Docteurs Choffel, Colson, Levèque, Pagnon et Tschiember pour leur participation à l’élaboration du questionnaire,

  • Tous les médecins généralistes qui ont répondu à cette enquête et qui participent activement à la campagne de dépistage du cancer colorectal du Haut-Rhin,

  • Le laboratoire SANOFI-SYNTHELABO France pour son soutien financier à la réalisation de cette enquête.



Références

1. Remontet L, Estève J, Bouvier AM, Grosclaude P, Launoy G, Menegoz F et al. Cancer incidence and mortality in France over the period 1978-2000. Rev Epidemiol Sante Publique 2003;51:3-30.
2. Le cancer dans le Haut-Rhin 1997-1998-1999. http://www.arer68.org.
3. Faivre J, Tazi MA. Le rôle du médecin généraliste dans le dépistage des tumeurs colorectales. Gastroenterol Clin Biol 1995 ;19 :361-3.
4. Launoy G, Herbert C, Vallée JP, Desoubeaux N, Réaud JM, Ollivier V, et al. Le dépistage de masse du cancer colorectal en France. Expérience auprès de 165000 personnes dans le Calvados. Gastroenterol Clin Biol 1996 ;20 :228-36.
5. Tazi MA, Faivre J, Dassonville F, Lamour J, Milan C, Durand G. Participation in faecal occult blood screening for colorectal cancer in a well defined French population : results of five screening rounds from 1988 to 1996. J Med Screen 1997;4:147-51.
6. Launoy G, Herbert C. Dépistage de masse du cancer colorectal. L’état actuel en France. Gastroenterol Clin Biol 1998 ;22:S34-9.
7. Sancho-Garnier H, Gallopel K et le groupe de pilotage de la Ligue nationale contre le cancer. Connaissances, opinions et comportements des médecins généralistes et des gynécologues vis-à-vis du dépistage organisé : analyse d’une enquête par sondage. BEH 2003;4:26-7.
8. Macrae FA, Hill DJ, Dent O, Goulston KJ, St John DJ. Colorectal cancer : knowledge and attitudes of doctors in Victoria. Aust N Z J Med 1982:12:278-83.
9. Weller D, Hiller J, Beilby J, Woodward A. Screening for colorectal cancer. Knowledge, attitudes and practices of South Australian GPs. Med J Aust 1994;160:620-4.
10. Berry S, Arroll B, Fraser A, Weller D. Screening for colorectal cancer : a survey of New Zealand general practitioners. NZ Med J 1996;109:447-9.
11. Sladden MJ, Ward JE. Australian general practitioners’views and use of colorectal cancer screening tests. Med J Aust 1999;170:110-3.
12. Martyres R, St John DJ, Irving FH, Wyman K. Colorectal cancer screening in general practice. A survey of current practice and attitudes in Victoria. Aust Fam Physician 1999;28:755:8.
13. Seeff LC, Shapiro JA, Nadel MR. Are we doing enough to screen for colorectal cancer ? Findings from the 1999 behavioral risk factor surveillance system. J Fam Pract 2002;51:761-6.
14. Zack DL, DiBaise JK, Quigley EMM, Roy HK. Colorectal cancer screening compliance by medicine residents : perceived and actual. Am J Gastroenterol 2001;96:3004-8.
15. Clasen CM, Vernon SW, Mullen PD, Jackson GL. A survey of physician beliefs and self-reported practices concerning screening for early detection of cancer. Soc Sci Med 1994;39:841-9.
16. Montano DE, Phillips WR. Cancer screening by primary care physicians : a comparison of rates obtained from physician self-report, patient survey, and chart audit. Am J Public Health 1995;85:795-800.
17. Hawley ST, Levin B, Vernon SW. Colorectal cancer screening by primary care physicians in two medical care organizations. Cancer Detect Prev 2001;25:309-18.
18. Schaffer P. Le dépistage du cancer du col de l’utérus en France. Gynécologie 1991 ;42 :355-9.
19. Cottu PH, Cuvier C, Perret F, Gorins A, Espié M. Dépistage de masse du cancer du sein. Presse Med 2003;32:120-4.
20. Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. Opportunité d’un dépistage systématique de la prostate par le dosage de l’antigène spécifique de la prostate. ANAES 1999.
21. Noiry JP. Cancer colorectal. De bonnes raisons pour mettre en oeuvre les dépistages. Rev Prescr 1998;18:609-23.
22. Mandel JS, Bond JH, Church TR, Snover DC, Bradley GM, Schuman LM et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. N Engl J Med 1993;328:1365-71.
23. Mandel JS, Church TR, Ederer F, Bond JH. Colorectal cancer mortality : effectiveness of biennial screening for fecal occult blood. J Natl Cancer Inst 1999;91:434-7.
24. Mandel JS, Church TR, Bond JH, Ederer F, Geisser MS, Mongin SJ et al. The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Engl J Med 2000;343:1603-7.
25. Kronborg O, Fenger C, Olsen J, Jorgensen OD, Sondergaard O. Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood test. Lancet 1996;348:1467-71.
26. Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MHE, Moss SM, Amar SS, Balfour TW et al. Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996;348:1472-7.
27. Faivre J, Tazi MA, Milan C, Lejeune C, Dassonville F, Durand G. L’étude bourguignonne d’évaluation du dépistage de masse du cancer colorectal par la recherche d’un saignement occulte dans les selles : résultats à 9 ans. Gastroenterol Clin BIol 1999;23:A88.
28. Towler B, Irwig L, Glasziou P, Kewenter J, Weller D, Silagy C. A systematic review of the effects of screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. BMJ 1998;65:317:559.
29. Conférence de consensus - Prévention, dépistage et prise en charge des cancers du colon – Conclusions et recommandations du Jury. Gastroenterol Clin Biol 1998;22:S275-S288.
30. Lomas J, Anderson GM, Domnick-Pierre K, Vayda E, Enkin MW, Hannah WJ. Do practice guidelines guide practice ? The effect of a consensus statement on the practice of physicians. N Engl J Med 1989 :321:1306-11.
31. Sharma VK, Vasudeva R, Howden CW. Colorectal cancer screening and surveillance practices by primary care physicians : results of a national survey. Am J Gastroenterol 2000;95:1551-6.
32. Tudiver F, Guibert R, Haggerty J, Ciampi A, Medved W, Brown JB et al. What influences family physicians’ cancer screening decisions when practice guidelines are unclear or conflicting ? J Fam Pract 2002;51:760.
33. Schroy PC, Geller AC, Wood MC, Page M, Sutherland L, Holm LJ et al. Utilization of colorectal cancer screening tests : a 1997 survey of Massachusetts internists. Prev Med 2001;33:381-91.
34. Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP Jr, Weiss NS. A case control study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer. N Engl J Med 1992;326:653-7.
35. Newcomb PA, Norfleet RG, Storer BE, Surawicz T, Marcus PM. Screening sigmoidoscopy and colorectal cancer mortality. J Natl Cancer Inst 1992;84:1572-5.
36. Muller AD, Sonnenberg A. Protection by endoscopy against death from colorectal cancer. A case-control study among veterans. Arch Intern Med 1995;155:1741-8.
37. Kavanagh AM, Giovannucci EL, Fuchs CS, Colditz GA. Screening endoscopy and risk of colorectal cancer in United States men. Cancer Causes Control 1998;9:455-62.
38. Winawer SJ, St John DJ, Bond JH, Rozen P, Burt RW, Waye JD et al. Prevention of colorectal cancer : guidelines based on new data. Bulletin of the World Health Organization 1995;73:7-10.
39. Rex DK, Johnson DA, Lieberman DA, Burt RW, Sonnenberg A. Colorectal cancer prevention 2000 : screening recommendations of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 2000;94:868-77.
40. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer : recommendation and rationale. Ann Intern Med 2002;137:129-31.
41. Winawer S, Fletcher R, Rex D, Bond J, Burt R, Ferrucci J et al. Colorectal cancer screening and surveillance : clinical guidelines and rationale – update based on new evidence. Gastroenterology 2003;124:544-60.
42. Screening for colorectal cancer : United States, 1997. MMWR 1999;48:116-21.
43 Sharma VK, Corder FA, Fancher J, Howden CW. Survey of the opinions, knowledge, and practices of gastroenterologists regarding colorectal cancer screening and use of the fecal occult blood test. Am J Gastroenterol 2000;95:3629-32.
44 Olynyk JK, Aquilia S, Platell CF, Fletcher DR, Henderson S, Dickins JA. Colorectal cancer screening by general practitioners : comparison with national guidelines. Med J Aust 1998;168:331-4.
45 Young JM, Ward JE. Strategies to improve cancer screening in general practice : are guidelines the answer ? Fam Pract 1999;16:66-70.


Tableaux

Tableau I
Prescrivez-vous actuellement le dépistage individuel des cancers suivants ?


pas du tout (%)

un peu (%)

modérément (%)

beaucoup %)

Sein (mammographie)

0

2

35

63

Col utérin (frottis)

4

13

33

50

Prostate (PSA)a

1

11

35

53

Mélanome (examen clinique)

3

17

46

34

Colorectal (RSOS, Colo, RS, LB)b

5

29

38

28


a
: PSA : antigène spécifique de la prostate
b : RSOS : recherche de sang occulte dans les selles ; colo : coloscopie ; RS : recto-sigmoïdoscopie ;
LB : lavement baryté


Tableau II :
A votre avis, le dépistage de masse organisé en population générale permet-il de diminuer la mortalité pour les cancers suivants ?


pas du tout (%)

un peu (%)

beaucoup
(%)

ne sait pas (%)

Sein (mammographie)

2

26

69

3

Col utérin (frottis)

1

15

81

3

Prostate (PSA)a

9

38

44

9

Mélanome (examen clinique)

2

28

63

7

Colorectal (RSOS, Colo, RS, LB)b

2

31

56

11


a : PSA : antigène spécifique de la prostate
b : RSOS : recherche de sang occulte dans les selles ; colo : coloscopie ; RS : recto-sigmoïdoscopie ;
LB : lavement baryté


Tableau III :

Age de prescription d’un examen de dépistage du cancer colorectal.

A partir de quel âge prescrivez-vous un examen de dépistage chez une personne asymptomatique sans antécédent familial de CCR ?

Tranche d’âge

%

40-44 ans

13

45-49 ans

25

50-54 ans

49

55-59 ans

9

60-64 ans

4


Jusqu’à quel âge physiologique le prescrivez-vous ?

Tranche d’âge

%

60-64 ans

1

65-69 ans

8

70-74 ans

35

75-79 ans

31

80-84 ans

25



Tableau IV :

6 cas cliniques simulés.

Une femme asymptomatique de 45 ans vient vous consulter : quel examen de dépistage prescrivez-vous ?


RSOSb (%)

RSc (%)

LBd (%)

Coloe (%)

Rien (%)

NSPf (%)

CCRa chez le père à 80 ans

41

5

0

37

8

9

CCRa chez une tante à 80 ans

57

2

0

16

21

5

Polype chez la grand-mère à 70 ans

51

5

1

21

17

5

Cancer du sein chez la mère à 70 ans

31

2

0

4

55

9

Polype chez le frère à 40 ans

17

5

0

69

1

8

CCRa chez la mère à 50 ans

5

4

0

80

0

11

a CCR : cancer colorectal
b RSOS : recherche de sang occulte dans les selles
c : RS : recto-sigmoïdoscopie
d : LB : lavement baryté
e : Colo : coloscopie
f : NSP : ne se prononce pas


Abrévations

  • CCR : cancer colorectal
  • LB : lavement baryté
  • MG : médecin généraliste
  • RS : recto-sigmoïdoscopie
  • RSOS : recherche de sang occulte dans les selles




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