Traitement des gros polypes et polypes géants colorectaux dans la vraie vie
Introduction        

Le champ de la résection endoscopique (RE) s’est étendu aux gros polypes (GP) colorectaux (≥ 20 mm) et aux polypes géants (PGé) (≥ 30 mm). Certaines séries font état de taux de succès proches de 100 % (1,2). Elles sont de petite taille et/ou monocentriques. But : évaluer la prise en charge des GP et PGé en population.

Patients et méthode        

Etude rétrospective de tous les GP et PGé colorectaux diagnostiqués par le dépistage organisé du cancer colorectal par Hemoccult dans un département.

Résultats        

2968 coloscopies réalisées par 34 endoscopistes permettaient le diagnostic de 2661 polypes dont 325 GP chez 279 patients (237 chez 197 hommes). Parmi eux, 110 PGé étaient diagnostiqués chez 101 patients. Les GP et PGé représentaient 12,2% et 4,1% des polypes diagnostiqués (16,4% et 5,6% des adénomes). 68,9% étaient pédiculés, 24,6% sessiles, 3,4% plans et 3,1% avaient l’aspect de polypes dégénérés. 14,8% étaient situés dans le rectum, 71,4% dans le colon distal et 13,8% dans le colon proximal. Il s’agissait d’adénomes tubulo-villeux (53,8%), tubuleux (36,6%), villeux (8,6%), festonné (n = 1) et d’un polype hyperplasique. 54 % étaient en dysplasie de haut grade, 23 % étaient le siège d’un carcinome pTis et 9,5 % d’un carcinome pT1. 247 polypes (76%) (dont 61 PGé) de 25 mm de taille moyenne (20 - 60 mm) bénéficiaient d’une RE chez 220 patients (78,8%). La proportion de polypes traités par RE variait selon l’opérateur, la forme, la taille et la localisation du polype et la présence d’un cancer : endoscopiste expert (86,4%), non expert (68,6%), polypes pédiculés (89,9%), lésions sessiles et planes (59,3%), PGé (55,5%), rectum (64,6%), colon distal (80,2%), colon proximal (60%), cancers pT1 (25,8%) (p<0,01). La RE était monobloc dans 67,2% des cas et était réalisée par mucosectomie dans 8,6% des cas. Elle était assurée lors de la coloscopie initiale dans 76,8% des cas, lors d’une 2e coloscopie par le même opérateur dans 18% et par un autre opérateur expert dans 5,1% des cas. Les complications se résumaient à 2 hémorragies différées traitées par endoscopie. 78 polypes (24%) (dont 49 PGé) de 35 mm de taille moyenne (20 – 80 mm) bénéficiaient d’une résection chirurgicale (RC) chez 61 patients (21,2%). Les principaux motifs du recours à la RC étaient l’échec de RE (43,3%, 2 fois après recours à un 2ème endoscopiste expert) et l’aspect de polype dégénéré (39,7%). La voie d’abord était transanale (n = 9), laparotomie (n = 38) et coelioscopie (n = 37). Après un suivi moyen de 19,7 mois, 99 patients (35,6%) ont bénéficié d’une surveillance endoscopique (54 dans les 6 premiers mois). Une récidive a été observée chez 26 patients après RE (11,8%), toujours traitée par RE, et chez 3 patients après RC (4,9%), toujours traitée par chirurgie.

Conclusion        

Dans la vraie vie, un patient sur 4 porteurs de gros polype est opéré malgré les progrès de l’endoscopie (un sur 2 avec polype géant). Le recours à la chirurgie est corrélé à la forme sessile ou plane de la lésion, à sa grande taille, à sa localisation proximale ou rectale, à la présence d’un cancer et à l’absence de recours à un endoscopiste expert. Seule une minorité d’endoscopistes pratique la mucosectomie et le recours à un endoscopiste expert reste rare.



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